DMの薬もここ数年で新しい機序のものが出てきて、SU剤が中心ではなくなってきた。
研修(2016/10/6)で聞いた内容は、HbA1c7.0％目標にするが、早期に治療開始し、7.0%を達成した場合、細小血管合併症を抑制できる。
また、継続すると、長期にわたり大血管合併症も抑制できている。
ただし、罹患期間が長く、その他リスクの多い場合に、厳密な血糖コントロールを行うと、低血糖他のアクシデントで逆に死亡例が増える。
血圧、脂質、禁煙など日常生活のコントロールと穏やかな血糖コントロールが重要で、ガイドラインも変更された。
| 患者の特徴・健康状態 | カテゴリーⅠ | カテゴリーⅡ | カテゴリーⅢ | |||
| 75歳未満 | 75歳以上 | |||||
| ①認知機能正常 且つ ②ADL自立 | ①軽度認知障害 ～軽度認知症 または ②手段的ADL低下、 基本的ADL自立 | ①中等度以上の認知症 または ②基本的ADL低下 または ③多くの共存疾患 ・機能障害 |
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| 重症低血糖が危惧される薬剤の使用 (インスリン製剤、SU剤、グリニド薬など) | 無 | 7.0%未満 | 7.0%未満 | 8.0%未満 | ||
| 有 | 7.5%未満 (下限6.5%) | 8.0%未満 (下限7.0%) | 8.0%未満 (下限7.0%) | 8.5%未満 (下限7.5%) |
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DMの指導員として医療スタッフの中で、CDEJという資格もある。
また、DMでは一包化には注意が必要。低血糖が起きるような場合に減量ができないので危険。
なにより、患者の教育、病識、意識改革が重要。
ポリファーマシー対策として減薬した場合は、Hpから開業医、保険薬局に渡って情報共有など連携して減薬への責任を負うこと。
意外だったのは、インスリンの手技がおざなりになっていることがあるとのこと。
握力が弱いなどで押せていない、目が悪いので単位が間違っている、針を取り替えないので蓋ができてない。(温度だけでなく光にも不安定)
皮膚硬結が起きていると期待した効果が得られない。(注射部位を適切にずらしていない。左右交互に打っているだけとか)
この場合、急に新たな場所に変えると低血糖になりかねないので、Dr.の指示に従う。
血糖のコントロールには、食事の摂取などにより消化管から産生されるホルモン(インクレチン)が大きく関与している。
インクレチンは、血糖値が高い場合にインスリン分泌を増強するが、血糖値が正常あるいは低い場合にはインスリンを増強しないので必要以上に血糖を下げない。
またインクレチンは、グルカゴンの分泌を低下させ、肝臓における糖新生を抑制する。
インクレチンを活性化する作用を持つ薬剤として、インクレチン分解酵素であるジペプチジルペプチダーゼ4(DPP-4)の選択的阻害薬、また、インクレチンのアナログ製剤であるGLP1(グルカゴン様ペプチド1)の注射製剤が臨床使用されている。
DPP-4阻害薬のリスト。 STEMは -gliptin
最初に発売されたDP-P4阻害薬。売上も15年度8位とDMの治療薬では断トツ1位。グラクティブ:38位
食事の影響を受けない。腎排泄型のため、腎機能の程度により用量を調整。
排泄：尿中(79-88％) 腎機能障害：重度 1/4量、中等度 1/2量、腸閉塞：慎重投与
血糖低下作用は現在のDPP-4阻害薬で最も強い。1日2回の服用。
15年度売上:27位
朝の服用は食後血糖上昇を抑制し、夕の服用はグルカゴン抑制による夜間の血糖の上昇を抑制。
肝障害を起こすことがあるため、定期的に肝機能検査をおこなう。
排泄：主に代謝・尿中(22.7%)
腎機能障害：慎重投与(1回/1日)、
肝機能障害：重度 禁忌、中等度以下慎重投与(1回/1日)、腸閉塞：慎重投与
腎排泄型低用量剤形→(30≦Ccr＜50mL/min)：12.5mg錠、(Ccr＜30ｍL/min)：6.25mg錠
15年度売上:33位
排泄：尿中(72.8％) 腎機能障害：重度 1/4量、中等度 1/2量、腸閉塞：慎重投与
胆汁排泄型。腎排泄率は約5%のみ。肝臓でも代謝をほとんど受けず、腎機能および肝機能障害者においても血中濃度が上昇しないため、用量を調節する必要がなく、透析患者でも服薬できる。
15年度売上:35位と急伸
キサンチン骨格を有する分子構造により、DPP- 4に対して高い親和性と選択性を示し、低用量で長時間持続。(t1/2:105hr)
排泄：便中(80％) 腸閉塞：慎重投与
初の国産DPP-4阻害薬。(どうでもいい)
半減期：24.2hr、肝代謝、腎排泄
排泄：尿便中 半々 肝機能障害：重度 慎重投与、腸閉塞：慎重投与
薬価が一番低い。他の血糖降下薬と併用に制限。(グリニド系、インスリン製剤)
排泄：尿中(73.2%) 腎機能障害：重度(Ccr＜30) 1回/1日、
腸閉塞：慎重投与
腎排泄型。腎臓病があっても使用可能だが、中等度以上の腎機能障害がある場合は半量にする。
排泄：尿中(75%)糞中(22%) 腎機能障害：中等度以上(Ccr<50) 半量、腸閉塞：慎重投与
週1回。腎排泄型。中等度腎機能障害は半量、高度腎機能障害では使用しない。
週1回。おもに腎排泄型。重度の腎機能障害がある場合は半量。
糖を経口的に摂取すると注射で投与した時よりも大きなインスリン作用が現れる。これはホルモンの作用によるもので、インクレチンと名付けられた。
INCRETIN=「INTESTINE:腸」,「SECRETION:分泌」,「INSULIN: インスリン」
インクレチンは、GLP-1(グルカゴン様ペプチド：Glucgon-like peptide-1)と
GIP(グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド:Glucose-dependent insulinotropic polypeptide)の2種類。
GLP-1は主に小腸の下部から分泌され、膵臓のβ細胞からのインスリン分泌を促進するとともに、α細胞からのグルカゴン分泌を抑制。
膵臓以外にも、胃では腸へ食べ物が送られるのを抑え、食後過血糖を防ぎ、中枢では食欲を抑える。
GIPは小腸の上部から分泌され、GLP-1と同様に膵臓に作用しインスリンの分泌を促進。(GLP-1の方が強力)
また、骨をつくったり、脂肪細胞を蓄積したり吸収されたエネルギーを処理する機能がある。
インクレチンは、血液中でDPP-4により速やかに分解されてしまうため、インクレチンを利用する目的でDPP-4阻害薬が開発されたが、GLP-1受容体作動薬も開発された。
GLP-1受容体作動薬はGLP-1受容体を介して、グルコース濃度依存的にインスリン分泌を促進させ、また、グルカゴン分泌を抑制する。
自己会合により緩徐に吸収されること、アルブミンと結合してDPP-4および中性エンドペプチダーゼに対する安定性を示すことで作用が持続。
GLP1作動薬のリスト
SGLT(sodium-dependent glucose co-transporter:ナトリウム・グルコース共役輸送体)はNa＋/K＋ATPaseによって形成された
ナトリウム濃度勾配を利用し、ナトリウムやグルコース（ブドウ糖）といった栄養分を細胞内に取り込む細胞膜上のタンパク質。
GLUT：glucose transporterとは主に細胞内外のグルコース濃度差にしたがって、輸送を行う細胞膜上のタンパク質
SGLTには6種類のサブタイプがあるが、腎臓での糖の再吸収に関わるのはSGLT1(10%)と2(90%)。
1は小腸でのグルコース・ガラクトースの吸収、心筋・骨格筋・脳での糖吸収に関わる。
3は小腸・骨格筋、4は小腸・肝・腎・胃・肺。
糸球体で尿中に排泄されたグルコースは近位尿細管に発現するSGLTを介して再吸収されるため、SGLT阻害により、糖はそのまま排泄される。
1も抑えた方が効果は高くなる理屈だが、SGLT2に選択性の高いものが全身作用が少ない。
尿路感染、性器感染のある患者、脱水を起こしやすい患者は避けること。
SGLT2阻害薬のリスト。 STEMは -gliflozin